體檢件□免體檢件□
投保人
姓名：
男□ 女□
未婚□ 已婚□
行業(yè)(工種)
職業(yè)編碼
□□□□□□
出生日期： 年 月 日
身份證號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□
與被保險(xiǎn)人關(guān)系
工作單位
通訊地址或收費(fèi)地址：
職業(yè)編碼
出生日期： 年 月 日
身份證號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□(其他證件號(hào)碼請(qǐng)頂格填寫并注明證件名稱)
工作單位
電話或?qū)ず?/p>
通訊地址：
郵政編碼
□□□□□□
受益人姓名
身份證號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□
與被保險(xiǎn)人關(guān)系
姓名：
男□ 女□
未婚□ 已婚□
行業(yè)(工種)
職業(yè)編碼
□□□□□□
出生日期： 年 月 日
身份證號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□(其他證件號(hào)碼請(qǐng)頂格填寫并注明證件名稱)
工作單位
電話或?qū)ず?/p>
受益人姓名
身份證號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□
與被保險(xiǎn)人關(guān)系
投保事項(xiàng)
險(xiǎn)種名稱
保障類別
保額或份數(shù)
費(fèi)率或繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
被保險(xiǎn)人職業(yè)加費(fèi)
暫收保險(xiǎn)費(fèi)
基本險(xiǎn)
￥：
附加險(xiǎn)
?。ぃ?/p>
?。ぃ?/p>
?。ぃ?/p>
暫收保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)：(大寫)萬仟佰拾元角分￥：
繳費(fèi)方式：年繳□半年繳□季繳□月繳□
繳費(fèi)期限：躉繳□XX年繳□15年繳□20年繳□30年繳□其他□
領(lǐng)取方式；定期□一次性□月領(lǐng)□領(lǐng)取年齡：
領(lǐng)取形式：自領(lǐng)□銀行轉(zhuǎn)賬□賬戶姓名：賬號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
繳費(fèi)形式
首期
集體繳費(fèi)□
個(gè)人繳費(fèi)□
現(xiàn)金□ 支票□(支票號(hào)：)委托銀行轉(zhuǎn)賬□
賬戶姓名：賬號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
續(xù)期
集體繳費(fèi)□
個(gè)人繳費(fèi)□
現(xiàn)金□ 支票□(支票號(hào)：)委托銀行轉(zhuǎn)賬□
賬戶姓名：賬號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
被保險(xiǎn)人是否投保過或正在申請(qǐng)其他人壽保險(xiǎn)：是□ 否□
承保公司
險(xiǎn)種名稱
份數(shù)或保額
承保日期
保單現(xiàn)狀態(tài)
備注
其他聲明
請(qǐng)?zhí)顚懟蚧卮鹣铝袉栴}，并在所先項(xiàng)后的“□”中打“√”。選“是”者，請(qǐng)?jiān)凇敖】祩渥ⅰ敝性敿?xì)說明。
被
保
險(xiǎn)
人
健
康
告
知
書
1．目前是否接受任何藥物治療或外科手術(shù)?
2．目前是否使用成癮藥物、麻醉劑或接受戒毒治療?
1．是□否□
2．是□否□
3．目前是否吸煙?若“是”，已吸煙_____年，每天_____支?若“否”，你(你們)是否
曾經(jīng)吸煙?若“是”曾經(jīng)吸煙，何時(shí)因何種原因停止吸煙?___________
4．目前是否飲酒?若“是”，已飲酒____年，每日飲________(種類)，________(數(shù)量)。
5．是否接到過醫(yī)生對(duì)你(你們)吸煙、飲酒的建議和警告?
6．被保險(xiǎn)人或配偶是否曾經(jīng)接受艾滋病毒(hiv)的檢驗(yàn)?(如有請(qǐng)?zhí)峁z查結(jié)果)
3．是□否□
4．是□否□
5．是□否□
6．是□否□
7．被保險(xiǎn)人或配偶在過去六個(gè)月內(nèi)是否持續(xù)超過一星期有下列病癥：疲倦、體重下降、食欲不振、盜汗、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋常之皮膚潰爛?
8．家屬是否曾患小兒麻痹、腎病、心臟病、高血壓、多種硬化癥、肝硬化癥、糖尿病、精神病、結(jié)核病、白血病、癱瘓、肌肉萎縮癥、切除任何囊腫或增生物、患癌或曾被發(fā)現(xiàn)為乙型或非甲非乙型肝炎帶菌者?
9．直系家庭成員中是否有早于60歲以前去世者?
7．是□否□
8．是□否□
9．是□否□
被保險(xiǎn)人是否曾治療或被告知患有下列疾?。?/p>
10．眼、耳、鼻、喉或口腔之疾病、或鼻腔出血?
11．暈眩、抽搐、癱瘓、多次暈倒、任何精神病、腦病或神經(jīng)系統(tǒng)之疾病?
12．吐血、久咳、肺結(jié)核、哮喘、胸膜炎或任何呼吸器官或肺部之疾病?
13．經(jīng)常消化不良、潰瘍、疝氣、結(jié)腸炎、嘔血、尿血、便血或任何有關(guān)肝、膽、胃、大小腸、直腸或肛門之疾病?
14．腎結(jié)石或任何生殖泌尿系統(tǒng)之疾病?
15．糖尿病、甲狀腺腫大或其他內(nèi)分泌疾病?
16．風(fēng)濕病、關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)或任何脊椎、椎間盤突出、骨節(jié)、肌肉、肌肉組織、結(jié)締組織皮膚等疾病?
17．癌、瘤、囊腫或任何增生物?
18．性傳播疾病
10．是□否□
11．是□否□
12．是□否□
13．是□否□
14．是□否□
15．是□否□
16．是□否□
17．是□否□
18．是□否□
在過去五年內(nèi)你(你們)是否曾：
19．被建議不宜獻(xiàn)血?
20．做過x光、ct、心電圖、活體檢查、血液檢驗(yàn)或其他?(如有請(qǐng)?zhí)峁┰\斷報(bào)告)
21．患有以上未述及之疾病或接受任何外科手術(shù)、診療或住院接受診斷或治療?
22．有任何殘疾、異常或健康不良?
19．是□否□
20．是□否□
21．是□否□
22．是□否□
婦女適用：
23．現(xiàn)在是否懷孕?若“是”，已懷孕____月?
24．曾否有任何乳房或婦科病癥或分娩前后期綜合癥?
25．曾否被建議做重復(fù)的宮頸涂片、乳房檢查、乳房x光檢查或乳房活體檢查?
26．曾否因?yàn)樵陆?jīng)不調(diào)、性傳播疾病或其他女性生殖器官疾病而就診?
27．家庭成員中，曾否有人患過乳癌?
23．是□否□
24．是□否□
25．是□否□
26．是□否□
27．是□否□
28．被保險(xiǎn)人是否有危險(xiǎn)嗜好或從事危險(xiǎn)活動(dòng)?
28．是□否□
29．您配偶的壽險(xiǎn)保額__________，投保公司為_________、__________、__________?！∪绻槐ｋU(xiǎn)人是兩人，則壽險(xiǎn)保額總計(jì)為
30．身高_(dá)________厘米 體重公斤 最近一次體檢時(shí)間_______年_____月_____
體檢醫(yī)院_____________，體檢結(jié)論：___________________如果被保險(xiǎn)人是兩人，則另一人情況請(qǐng)?jiān)诤竺嬷貜?fù)_______________________?！?/p>
健
康
備
注
上述問題如答“是”請(qǐng)注明編號(hào)并詳細(xì)說明，如有診治，請(qǐng)告知原因、日期、醫(yī)院名稱、詳細(xì)診斷結(jié)果、診治情
況及目前狀況。對(duì)本投保書及告知內(nèi)容，本公司承擔(dān)保密義務(wù)?！?/p>
聲
明
本人對(duì)保險(xiǎn)條款已了解，對(duì)受益人的指定均認(rèn)可，且在投保書中的所有陳述和告知均完整、真實(shí)，如有隱瞞或日
后發(fā)現(xiàn)與事實(shí)不符，即使保險(xiǎn)單簽發(fā)，貴公司仍可依法解除本保險(xiǎn)合同，不負(fù)給付責(zé)任。
投保人(簽章)：年月日 被保險(xiǎn)人(簽章)：年月日
附加險(xiǎn)投保單
公司提示：主險(xiǎn)已經(jīng)承保，另需投保附加險(xiǎn)時(shí)，請(qǐng)?zhí)顚懕就侗??！酢酢躞w檢□免體檢
第一部分
1．主險(xiǎn)名稱： 主險(xiǎn)基礎(chǔ)保險(xiǎn)金額：元(￥)
主險(xiǎn)保險(xiǎn)單號(hào)碼： 主險(xiǎn)責(zé)任起止時(shí)間：
2．被保險(xiǎn)人姓名：身份證號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□性別：出生日期： 年 月 日
住所(如無特別注明，將以此為通訊地址)：
電話號(hào)碼(宅)： (辦)： 郵編□□□□□□
*若投保人與被保險(xiǎn)人非同一人時(shí)，請(qǐng)?zhí)顚懴聶凇?/p>
3．投保人姓名：身份證號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□性別：出生日期： 年 月 日
年齡： 民族 未婚□ 已婚□ 職業(yè)：職業(yè)編碼：
(此內(nèi)容由本公司人員填寫)
住所(如無特別注明，將以此為通訊地址)：
電話號(hào)碼(宅)： (辦)：與被保險(xiǎn)人關(guān)系：郵編□□□□□□
4．受益人姓名
性別
身份證號(hào)碼
與被保險(xiǎn)人關(guān)系
受益份額
住所
郵編
聯(lián)系電話
*受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。
5．附加險(xiǎn)名稱
保險(xiǎn)金額
交費(fèi)方式
保險(xiǎn)費(fèi)
(1)附加意外傷害保險(xiǎn)特約
(2)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)特約
?、僖馔鈧︶t(yī)療保險(xiǎn)金
?、谝馔鈧︶t(yī)療津貼
(3)附加豁免保險(xiǎn)費(fèi)特約
(4)附加住院醫(yī)療全額給付保險(xiǎn)特約
(5)
(6)
6．主險(xiǎn)名稱： 主險(xiǎn)基礎(chǔ)保險(xiǎn)金額： 元(￥)
7．付款方式：現(xiàn)金□支票□ 自動(dòng)轉(zhuǎn)賬□ 自行交納□
8．特別約定
第一部分 告知下列事項(xiàng)(必要時(shí)本公司可能要求投保人或被保險(xiǎn)人做身體檢查)。
投保人必須在“關(guān)于被保險(xiǎn)人”項(xiàng)下填寫告知事項(xiàng)。
凡條款列有“免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任”的險(xiǎn)種，還須同時(shí)填寫“關(guān)于投保人”項(xiàng)下的告知事項(xiàng)。
關(guān)于被保險(xiǎn)人
1． 工作單位名稱：
2．過去二年平均年收入元。
3．身高_(dá)___厘米；體重____公斤。
關(guān)于投保人
1工作單位名稱：
2．過去二年平均年收入元。
3．身高_(dá)___厘米；體重____公斤。
關(guān)于被保險(xiǎn)人
是否
4．是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)?
□ □
5．是否參加或計(jì)劃參加有危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)或消遣?
□ □
6．有無機(jī)動(dòng)車駕駛證?
□ □
7．是否需經(jīng)常駕駛摩托車?
□ □
8．是否有已參加或正在申請(qǐng)中的其他保險(xiǎn)?
□ □
9．過去投保人壽保險(xiǎn)或申請(qǐng)人壽保險(xiǎn)單復(fù)效時(shí)是否曾被拒絕、延遲或要求加收保險(xiǎn)費(fèi)?
□ □
10．是否服食任何成癮藥物或吸毒?
□ □
11．(1)是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸______年，每天______支。
□ □
(2)是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲______年，每日____酒(種類)，_____(數(shù)量)。
□ □
12．最近健康狀況
(1)最近一周是否有身體不適?是否服藥?是否存在需施行手術(shù)的疾病?
□ □
(2)最近三個(gè)月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治療?是否住院或手術(shù)?
□ □
13．過去XX年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)?
□ □
14．過去XX年內(nèi)是否患有下列疾病?
(1)冠心病 心肌梗塞 風(fēng)濕性心臟病 肺源性心臟病 先天性心臟病 心肌病 高血壓
□ □
(2)腦出血 腦梗塞 珠網(wǎng)膜下腔出血 腦動(dòng)脈硬化 癲癇 精神病 酒精中毒
□ □
(3)哮喘 慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張癥 肺氣腫、肺結(jié)核
□ □
(4)萎縮性胃炎 潰瘍病 潰瘍性結(jié)腸炎 胰腺炎 肝炎 肝硬化 膽石癥 膽囊炎
□ □
(5)腎炎 腎功能不全 尿路結(jié)石
□ □
(6)白內(nèi)障 視網(wǎng)膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎
□ □
(7)癌 肉芽腫 白血病 腫瘤 息肉 先天性疾病 遺傳性疾病 地方病
□ □
(8)糖尿病 膠原性疾病 貧血病 紫癜病 甲狀腺病 風(fēng)濕病 藥物過敏 職業(yè)病艾滋病 hiv對(duì)抗陽性 乙肝病者攜帶 椎間盤突出病 肛門疾病 闌尾炎
□ □
(9)是否有上述(1)—(8)以外的疾病或受傷?
□ □
15．過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查?
x光 心電圖 b超 ct 核磁共振 活體組織檢查 尿液檢查 血液檢查 眼底檢查
□ □
16．是否有下列身體殘疾、功能障礙?
(1)視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙
□ □
(2)四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和功能障礙
□ □
17．16歲以上女性：
目前是否懷孕，如是，懷孕__________周。
□ □
過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦科疾病?
□ □
是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血?
□ □
18．直系親屬中是否有人患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、腎病、心臟病、中風(fēng)、 高血壓、動(dòng)脈硬化、精神病、癌癥、遺傳病、艾滋病及其相關(guān)綜合癥、hiv抗體陽性或是乙肝病毒攜帶者?
□ □
關(guān)于投保
是否
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
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□ □
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□ □
□ □
□ □
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□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
說明：(以上4—18項(xiàng)如“是”，請(qǐng)列明問題編號(hào)及有關(guān)需詳細(xì)說明的內(nèi)容，包括疾病診治日期、診斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等。)
聲明與授權(quán)
1．本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明并同意：向貴公司投保上述保險(xiǎn)，對(duì)保險(xiǎn)條款的各項(xiàng)規(guī)定均已了解，所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險(xiǎn)合同的一部分。
2．本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險(xiǎn)人健康及其他情況的任何醫(yī)生、保險(xiǎn)公 司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給中國人壽保險(xiǎn)公司。此授權(quán)書的影印本也同樣有效。
被保險(xiǎn)人(簽名) 投保人(簽名) 投保申請(qǐng)日期 年 月 日
業(yè)務(wù)員 代碼 營業(yè)部 經(jīng)理
公司批注專用
年月日
