中華人民共和國工商行政管理局商標評審委員會：

　　我／我（公司）_________地址在_________是_________國國籍／依_________國法律組成。現(xiàn)委托_________代理商標的如下“√”事宜。

　　□駁回商標復審

　　□商標異議復審

　　□商標爭議裁定

　　□撤銷注冊不當商標復審

　　□撤銷注冊不當商標裁定

　　□撤銷注冊商標復審

　　□駁回轉(zhuǎn)讓復審

　　□駁回續(xù)展復審

　　委托人（簽字）：_________　受托人（簽字）：_________　

　　地址：_________電話：_________

　　　 郵政編碼：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　簽訂地點：_________簽訂地點：_________