被保險(xiǎn)人：_________　保險(xiǎn)單號(hào)碼：_________

　　本公司依照本保險(xiǎn)單載明的機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)條款和其它條件，承保被保險(xiǎn)人下列各種車輛的保險(xiǎn)。

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　　│││　│　│　 車輛損失險(xiǎn)　 │第三者│　│

　　│││　│　││責(zé)任險(xiǎn)│　│

　　│車輛│牌照│用│噸位或├──┬─┬───┬───┼───┤保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)│

　　│型號(hào)│號(hào)碼│途│座　位│保險(xiǎn)│費(fèi)│保險(xiǎn)費(fèi)│基本保│固定保│　│

　　│││　│　│金額│率│　│險(xiǎn)　費(fèi)│險(xiǎn)　費(fèi)│　│

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　　│總保險(xiǎn)金額：人民幣　│特別約定：│

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　　│保險(xiǎn)費(fèi)總額：人民幣　│　│

　　├────────────────────┤保額來(lái)源依據(jù)及計(jì)算方式：　│

　　│自　年　月　日時(shí)起　│　│

　　│保險(xiǎn)期限：　個(gè)月│　│

　　│至　年　月　日二十四時(shí)止│　│

　　├────────────────────┤　保險(xiǎn)公司簽章│

　　│請(qǐng)收到保險(xiǎn)單，立即核對(duì)。│年　月　日│

　　│如有錯(cuò)誤，希即通知更正。│　│

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　　經(jīng)（副）理：_________　登記：_________　復(fù)核：_________ 　制單：_________