投保人：_________　 編號：_________

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　　│車輛│牌照│用│噸位│車輛損失險│第三者責(zé)任險　│保險費合計│

　　│牌子│號碼│途│或　├──┬─┬──┼───┬───┼───────┤

　　│││　│座位│保險│費│保險│基本保│固定保│　│

　　│││　││金額│率│費　│險　費│險　費│　│

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　　│││　││││　│　│　│

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　　│總保險金額：人民幣（大寫）　│　地　址：│

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　　│保險費總數(shù)：人民幣（大寫）　│　電　話：│

　　├────────────────┤　│

　　│自　年　月　日　時起│　聯(lián)系人：│

　　│保險期限　個月　│　│

　　│至　年　月　日二十四時止│　開戶銀行單位簽章│

　　├────────────────┤　及帳號　│

　　│注意：本投保單在未經(jīng)保險公司同意│　│

　　│或未簽發(fā)保險單之前，不生保險效力│年　月　日│

　　││　│

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