┌────┬─────────────────────────────┐
│證券種類│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────┼─────────────────────────────┤
│數(shù)　　量│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────┼─────────────────────────────┤
│指定價(jià)格│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────┼─────────────────────────────┤
│預(yù)存金額│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────┼─────────────────────────────┤
│現(xiàn) 定 期│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────┼─────────────────────────────┤
│限　　期│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────┼─────────────────────────────┤
│備　　考│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└────┴─────────────────────────────┘
委托者（簽章）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
地址：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日